Abstract: In dieser Projektarbeit mit dem Titel „Die richtige Dosis Psychotherapie“ wird die Auswirkung der Therapiedauer und der Sitzungsfrequenz auf den Therapieerfolg beleuchtet, und wissenschaftliche Arbeiten dieses Themas analysiert. In der Analyse von mehreren wissenschaftlichen Artikeln zeigte sich eine komplexe Wechselwirkung zwischen Therapiesitzungs-Anzahl und der Häufigkeit der Sitzungen. Wie viel Therapie der Symptomatik angemessen ist, hängt neben der Symptomstärke und der Art der Störung auch stark von individuellen Dispositionen und Persönlichkeitseigenschaften des Patienten ab, was für eine voreilende Einstufungstestung des Patienten, und für eine höchst individuelle Therapiekonzeptionierung vor Therapiestart, im Sinne des Therapieerfolges, spricht. Die Dosis der Psychotherapie stellt einen der wesentlichen Erfolgsfaktoren der psychotherapeutischen Intervention dar, und wird in dieser Projektarbeit analysiert. Inhalt 1 Einleitung: 1 1.1 Allgemeine Einleitung: 1 1.2 Der Zusammenhang zwischen Dosis und Effekt: 3 1.3 Sitzungsfrequenz: 4 2 Methode: 5 2.1 Fragestellung: 6 3 Literaturanalyse: 6 3.1 Baldwin et al. (2009), “Rates of Change in Naturalistic Psychotherapy: Contrasting Dose–Effect and Good-Enough Level Models of Change”: 6 3.2 Bruijniks et al. (2022), “Individual differences in response to once versus twice weekly sessions of CBT and IPT for depression”: 8 3.3 Storch et al. (2008), “Cognitive-behavioral therapy for obsessive–compulsive disorder: A non-randomized comparison of intensive and weekly approaches. 9 3.4 Bone C, Delgadillo J, Barkham M. A (2021) “A systematic review and meta-analysis of the good-enough level (GEL) literature. 9 4 Ergebnis und Diskussion: 10 4.1 Allgemeine Diskussion: 10 4.2 Zur Frage 1: 10 4.3 Zur Frage 2: 11 5 Literatur: 13 Abbildungsverzeichnis: Abbildung 1: Hypothetischer Wirkungsverlauf von Psychotherapie (Bruijniks et al., 2015)……………….2 Abbildung 2: Zusammenhang Sitzungsanzahl und Verbesserung (Howard et al., 1986)……………………3 Abbildung 3: Gemessener Veränderungswert des OQ-45-Fragebogens…………………………………………….7
Die Psychotherapie ist eine Behandlungsansatz zur Heilung pathologischen Erlebens und Verhaltens, und hat im zwanzigsten Jahrhundert stark an Methodenvielfalt gewonnen. In dieser kurzen Zeit entwickelte Freud seine psychodynamischen Verfahren, in denen die Triebtheorie, die Ich-Psychologie und die Objektbeziehungstheorie zentrale Positionen der psychodynamischen Psychotherapie darstellen. In der Kategorie der systemischen Verfahren wiederum steht das Umfeld und die Interaktionen zwischen den Protagonisten im Mittelpunkt. Die Person die pathologisches Verhalten zeigt ist die „Indexperson“, die Person in der sich das dysfunktionale Umfeld in gestörtem Verhalten und/oder Erleben manifestiert. Bei den humanistischen Verfahren ist die Begegnung zwischen Therapeuten und Klient im Zentrum, Empathie und Selbstaktualisierungstendenz nehmen zentrale Bedeutung an. Und zu guter Letzt ging die kognitive Wende in den 60ern mit der Entwicklung der kognitiv-behavioralen Verfahren einher, die einzige der 4 Säulen die klar aus der akademischen Psychologie hervorging. Diese startete mit Themen wie klassische- und operante Konditionierung, systematische Desensibilisierung, über die rational-emotive Therapie, zu dysfunktionalen kognitiven Schemata, die in der kognitiv-behavioralen Therapie durch kognitive Umstrukturierung verändert werden.
Eine große Vielfalt an Methoden und Praktiken finden bei verschiedenen Störungsfällen verschieden erfolgreich Anwendung. Hier zwingt sich die Frage der pragmatischsten Vorgehensweise naturgegeben auf. Um diese Frage zu beantworten, spielt die Stärke der Auswirkungen der verschiedenen Einflussfaktoren auf den Erfolg von Psychotherapie eine signifikante Rolle. Nicht zuletzt aus Kostengründen stellt sich die Effizienzfrage in Bezug auf Anzahl der Therapiesitzungen. Gesundheitskassen evaluieren die Kosten der Behandlungen, die sie finanzieren, daher ist es für die Kostenabschätzung von Behandlungen unumgänglich zu wissen, wie viele Sitzungen voraussichtlich nötig sein werden, um den besten Behandlungseffekt zu gewährleisten. Hier spielen auf der einen Seite Anzahl, aber auch eventuell die Frequenz bzw. Taktung der Therapiesitzungen eine Rolle, auf die in dieser Arbeit eingegangen wird.
In Bruijniks (2015) Artikel “Frequency and change mechanisms of psychotherapy among depressed patients: study protocol for a multicenter randomized trial comparing twice-weekly versus once-weekly sessions of CBT and IPT” wird ein Protokoll für die Erhebung kognitive Verhaltenstherapie (CBT – cognitive behaviour therapy) und interpersonale Therapie (IPT) in ihrer Wirksamkeit bei depressiven Patienten, erstellt. Beide Therapieformen gelten als die effektivsten Methoden für die Behandlung von depressiven Störungen. Gemessen wird Depressionsstärke, Therapeutische Allianz, Lebensqualität, Motivation, Compliance, Erinnerung an die letzte Einheit, Kindheitstrauma, und einige weitere Faktoren, von denen sich die Autoren Einsicht erwarteten. Die zwei Wirkpfade teilen sich in einen der sich auf die Beziehung zwischen Patienten und Therapeuten bezieht, und einen der auf die Erinnerung der letzten Sitzung bezogen ist, au.
In Lynch‘S (2012) Artikel „Factors Influencing Successful Psychotherapy Outcomes“ werden in einem exploratorischen Studiendesign mit viel qualitativem Anteil die Einflussfaktoren erfolgreicher Psychotherapie beleuchtet, und eingeordnet. Hier zeigt sich, dass die entgegengebrachte Empathie des Therapeuten in Form von Erleichterung in der Allianzbildung, und dem besseren Gefühl des Verstandenwerdens des Patienten, sehr relevanter Einflussfaktoren auf den Psychotherapieerfolg sind. In dem Artikel zeigt sich weiters, dass die Erfahrung des Therapeuten nicht immer ein Vorteil ist, und dass die Motivation des Patienten/der Patientin, Persönlichkeitseigenschaften und die individuelle Symptomlage wesentliche und ausschlaggebende Einflussfaktoren auf den Therapieerfolg darstellen. Im Interviewteil bezüglich Dauer der Allianzbildung mit dem Therapeuten zeigte sich, dass manche Patienten 2-4 Termine brauchen, um mit dem Therapeuten eine vertrauensvolle Beziehung aufzubauen, Andere gaben an 4-6 Termine zu benötigen, wieder andere Teilnehmer gaben 3-6 Monate an.
Die “Dose-Effect”-Beziehung wurde von Howard, Kopta, Krause und Orlinksy (1986) aus der Pharmakologie aus Versuchsreihen von Medikamenten adaptiert, und in die Psychotherapieforschung übernommen. In der Medikamentenforschung wird der Effekt nach Verabreichung des Medikaments gemessen, ein ähnlicher Ansatz wird in der Psychotherapieforschung verfolgt, wobei eine „Dosis“ als eine Sitzung konzeptualisiert werden kann.
In der Original-Studie, die von Howard et al. (1986) durchgeführt wurde, erfolgte eine Metaanalyse von 15 empirischen Studien, in der die Verbesserung von diversen Symptomen anhand von Daten von N=2400 Patienten analysiert wurden. Es wurde ein degressiver Kurvenverlauf festgestellt, bei dem ca. 53% der Patienten messbare Verbesserungen nach 8 Sitzungen hatten, 75% der Patienten konnten messbare Verbesserungen nach 26 Sitzungen, 85% nach 52 Sitzungen vorweisen (siehe Abbildung 2). Diese Studie war der Ausgangspunkt für zahlreiche Arbeiten die sich mit dem Zusammenhang von Sitzungsanzahl, Sitzungsfrequenz und Therapieerfolg auseinandersetzen.
Mehrere Studien verbesserten die ursprüngliche Metaanalyse, indem sie standardisierter und zuverlässigere Veränderungsmaße verwendeten, und Parameter für klinisch signifikante Veränderungen spezifizierten. Diese Studien haben eine ähnlich positive Beziehung zwischen der Anzahl der Sitzungen und signifikanter Verbesserungen gezeigt, manche fanden auch eine ähnliche degressive (negativ beschleunigte) Zusammenhangskurve (Barkham et al., 2006; Stiles, Barkham, Connell, & Mellor-Clark, 2008). Da signifikante Veränderungen auch vor der letzten Therapiesitzung auftreten könnten, haben andere Studien die Dosis-Wirkungs-Reaktion unter einer „Session-to-Session“-Messung bewertet (Callahan & Hynan, 2005). Auch diese Studien stützen das Dosis-Wirkungs-Modell gefunden und schätzen, dass 13 bis 18 Sitzungen für 50 % der Klienten ausreichen, um zu gesunden. Es gibt jedoch auch Kritik an der degressiven Kurve, einige Wissenschaftler behaupten, dass sie auf einen Verrechnungsfehler von Drop-Out-Kandidaten beruht, und dass die dadurch beeinträchtigte Datenqualität den Verlauf im höheren Verlauf der Zeitachse entsprechend beeinflusst.
Bezüglich der Sitzungsfrequenz und der Therapieeffizient nahmen Gedo & Cohler (1992) an, dass eine niedrige Sitzungsfrequenz generell zu einem niedrigeren Therapieerfolg führt. Psychoanalytiker identifizierten die Sitzungsfrequenz auch als Unterscheidungskriterium zwischen Psychoanalyse und Psychotherapie, da weniger als drei Sitzungen pro Woche nicht als Psychoanalyse-Intervention qualifiziert werden kann (Carrere, 2010). Die Beziehung zwischen dem Dosis-Effekt und der Sitzungsfrequenz ist nicht tiefgehend erforscht, es gibt jedoch einige relevante Zusammenhänge, wie Orlinksy’s (2009) „generic model of psychotherapy“, welches die Struktur, Intervention und die therapeutische Allianz als integrale Elemente von Psychotherapie, zeigt. Bezüglich der Frequenz gibt es keine umfassenden Modelle die die Gesamtheit des Sachverhalts abbilden, es wird jedoch angenommen, dass der Abstand zwischen den Sitzungen tendenziell negativ mit dem Therapiefortschritt korreliert. Unregelmäßige Sitzungen könnten des Weiteren auch negative Auswirkungen auf die therapeutische Allianz haben, da die vertrauensvolle Verbundenheit durch Inkonsistenz leidet, und der Patient eventuell einen Eindruck des Desinteresses, oder Mangels an Sympathie des Therapeuten interpretiert (McConkie-Erekson, 2013). Freedman, Hoffenber, Vorus, & Frosch, (1999) beziehungsweise Sandell et al., (2000) zeigten in Ihren Studien über psychoanalytische Psychotherapie im Vergleich von 1,2 bzw. 3 Sitzungen pro Woche eine klare Überlegenheit von höherer Therapiefrequenz durch eine höhere Verbesserung der Symptomatiken. Sandell, Blomberg, & Lazar (2002) wiederum fanden einen Zusammenhang zwischen niedrigfrequenten Therapiestrukturen und besserer Langzeitwirkung, nachdem sie Langzeiteffekte drei Jahre nach der Therapie verglichen. Dies zeigt auch die Komplexität des Themas der Sitzungsfrequenz, und dass hier zahlreiche Faktoren, Mediatorvariablen und Moderatorvariablen Einfluss haben.
„Massierte“ Therapie im Vergleich zur „zeitlich ausgedehnten“ Therapie wurden in mehreren Studien (Bohni, Spindler, Arendt, Hougaard, & Rosenberg, 2009) analysiert, wobei man unter „massierter“ Therapie mehrstündige Prozeduren pro Tag versteht, wogegen „zeitlich ausgedehnte“ Therapien Sitzungen alle 5-7 Tage sind. Hier zeigten sich bei massierten Therapiestrukturen bessere unmittelbare Reduktionen von Angststörungen und Störungen im vermeidenden Bereich. Zeitlich ausgedehnte Prozeduren gingen eher mit besseren Ergebnissen in lernbasierten Therapiearten, und niedrigeren Rückfallraten, einher. In einer Studie von Reardon, Cukrowicz, Reeves, & Joiner (2002) zeigten sich weder hohe Frequenz noch hohe Gesamtzahl als Prädiktor für den Therapieerfolg, jedoch, dass weniger Sitzungen auf eine längere Gesamthandlungsperiode aufgeteilt ein schlechteres Therapieergebnis bewirken. Weiters fanden die Autoren Evidenz dafür, dass höhere Sitzungsfrequenz bei Therapiedauer von weniger als fünf Monaten zu besseren Ergebnissen führt, bei Therapiedauer über fünf Monaten jedoch zu schlechteren. Kraft, Puschner, & Kordy, (2006) beleuchteten die Auswirkung von Frequenz und Sitzungszahl innerhalb der ersten drei Therapiemonate, und fanden Evidenz dafür, dass weniger häufige, jedoch regelmäßige Sitzungen für bessere Erfolge sorgten. Auch Sandell, Blomberg, and Lazar’s (2002) fanden in ihrer Längsschnittstudie Evidenz dafür, dass niedrige Frequenz und kurze Dauer bessere Ergebnisse liefert. Dies wiederum widerspricht Ergebnissen von Freedman et al., (2009), and Sandell et al., (2000), die einen linearen Zusammenhang zwischen Frequenz und Therapieerfolg postulieren. Lambert et al. (2013) berichten in Ihrer Forschung von einem „sudden improvement“-Effekt, der bei 17-50% der Fälle in Form einer sprunghaften Verbesserung der Beschwerden – durchschnittlich nach der fünften Sitzung – kommt. Sie postulieren hierzu eine Sprunghöhe von ca. 50% des Gesamterfolges in dieser einen Besserungsstufe.
In Form eines Literatur-Review’s von 4 Artikeln wird in dieser Arbeit das Thema „die richtige Dosis Psychotherapie“ mithilfe der aktuellen wissenschaftlichen Literatur unter Berücksichtigung der wissenschaftlichen Gütekriterien beleuchtet. Es wird darauf geachtet eine möglichst große Bandbreite an Störungen und Therapiemethoden bei der Analyse abzudecken, hierzu wurde via google scholar, Ebsco-Host, die Universitätsbibliothek der Stadt Wien, und anderen Suchplattformen für wissenschaftliche Literatur gezielt nach empirischen Arbeiten, sowie Meta-Studien gesucht, die hierzu ein breiteres Bild vermitteln können. Die verwendeten Schlüsselbegriffe für die Suche waren „Psychotherapy“, „Dose“, „Dose-Effect“, und „Good-Enough-Level“. Diese Begriffe wurden mit boolschen Operatoren kombiniert, und die Ergebnisse wurden auf ihre Relevanz geprüft, und mittels Rückwärtssuche über die Literaturverzeichnisse der jeweiligen Artikel weitere Quellen ermittelt. Aus Kostengründen wurden Artikel verwendet, die frei erhältlich sind, im Fall Bruijniks et al. (2022) nahm ich direkt Kontakt mit der Autorin auf, und bekam den Artikel zugesandt.
Die beschriebene Frage nach der nötigen Sitzungsanzahl wird in folgenden Fragen behandelt:
1. Inwiefern verändert sich die Therapieerfolg abhängig von der Anzahl der Sitzungen
2. Inwiefern variiert der Therapieerfolg zwischen einer oder zwei Sitzungen pro Woche?
In diesem Artikel werden Veränderungsraten in der Psychotherapie im Vergleich zwischen dem „Dose-Effect“, und dem „Good-Enough-Level“ untersucht. Das Dose-Effect-Modell besagt, dass die Anzahl der Therapieeinheiten positiv mit dem Therapieerfolg korreliert, der „Good-Enough Level“ (GEL) sieht jedoch ein Niveau, bei dem eine Sättigung eintritt, und die Verbesserung ausreicht. Hierzu wurden 4676 Patienten mit durchschnittlich 6,46 Sitzungen Einzeltherapie (SD = 4.14, range = 3–29, Mdn =5) behandelt. Die Therapiedauer betrug im Mittel 10.4 Wochen (SD = 8.30, range = 1– 40, Mdn = 7.43). Das verwendete Messinstrument war der OQ-45 (Lambert et al. 2004) – ein Selbstreport-Test, der speziell für die Symptombeobachtung während Psychotherapien konstruiert wurde. Er besteht aus 45 Items mit drei Hauptdimensionen „subjective discomfort“, „interpersonal relationships“, und „social role performance“. Die 45 Items werden zu einem Gesamtwert verrechnet (0-180), wobei höhere Werte einer schlechteren Symptomlage entsprechen. Der OQ-45 zeigt eine gute interne Konsistenz von Cronbachs α =.93 und eine 3-Wochen-Retest-Reliabilität von r=.84. Wie in Abbildung 3 sichtbar, verbessert sich die Lage der Patienten in jedem Fall, unabhängig der gesamten Sitzungsanzahl, jedoch führte eine niedrigere Sitzungsanzahl zu einer schnelleren Veränderung. Daher könnte die Sitzungszahl ein Artefakt der individuellen Veränderungsfähigkeit darstellen.
Abbildung 3: Gemessener Veränderungswert des OQ-45-Fragebogens. Der obere Graph zeigt die Veränderungen über alle Patienten ohne Berücksichtigung der jeweiligen Sitzungsanzahlen, der untere Graph zeigt die Veränderungsrate abhängig von den Sitzungsanzahlen
Das Ergebnis zeigte, dass alle Patienten von der Therapie profitierten, jedoch die Veränderungsrate sich als Funktion der Gesamtanzahl der Sitzungen veränderte. Weniger Sitzungszahlen führten zu schnelleren Veränderungen, hohe Sitzungszahlen zu langsameren Veränderungen. Hier wäre ein Follow-Up wichtig, um die Nachhaltigkeit der Therapien zu evaluieren, bzw. inwiefern die Sitzungsanzahl mit dem Langzeiteffekt der Therapie zusammenhängt. Die Autoren merken explizit an, dass dieses Ergebnis dahingehen interpretiert werden kann, dass hier die individuelle Disposition des Patienten eine große Rolle spielt, und zeitlich begrenzte Therapien nicht für jeden Patienten die beste Lösung sind.
Die Autoren analysierten Daten von n=200 Patienten mit Depressionen, die an Therapien mit verschiedenen Sitzungsfrequenzen teilnahmen. Die analysierten Therapiemethoden waren kognitive Verhaltenstherapie (CBT) und interpersonelle Therapie (IP) – beides hochetablierte Methoden für die Behandlung von Depressionen. Laut einer vorhergehenden Studie der Hauptautorin gibt es keine signifikanten Unterschiede zwischen dem Therapieerfolg von CBT versus IPT (Bruijniks et al., 2020). Das verwendete Messinstrument für Depression war das BDI-II, welches aus 21 Selbsteinschätzungs-Items besteht, und über die Summierung der Ergebnisse 3 verschiedene Depressionsstufen kategorisiert (mild, moderat, schwer; höherer BDI-II-Wert = schwerere Depression). Cronbachs α = .96, was für eine hohe interne Konsistenz, gemessen an dem vorliegenden Sample, spricht. Es wurde am Anfang der Therapie und nach der Therapie gemessen. CBT wurde entsprechen Beck et al. (1979) durchgeführt, IPT nach Klerman et al. (1984). Der PAI (Personalized Advantage Index, Cohen et al. 2014) ist eine Methodenselektion, die bei der Auswahl der jeweiligen Therapiemethode behilflich ist. Dieser wurde verwendet, um zu sehen ob Subgruppen des Samples verschieden auf verschiedene Behandlungsfrequenzen reagieren. Es wurde eine Regression mit den BDI-II-Werten als abhängige Variable, und mehreren unabhängigen Variablen durchgeführt, wobei auch Moderatorvariablen im Modell berücksichtigt wurden. Mithilfe Machine-Learning wurden 10 Prädiktoren und 9 Moderatoren extrahiert, die vorhersagen welche Frequenz für welchen Klienten am ehesten zielführend ist. Es zeigte sich, dass die Therapiemethodenzuordnung (eine Sitzung vs. 2 Sitzungen) via PAI signifikanten Unterschied in den BDI-II-Scores nach der Behandlung machte (d=-37). Dies spricht für die Angemessenheit einer individuellen Auslegung der Therapiefrequenz vor Therapiebeginn mit einem Instrument wie den PAI. Generell ist eine höhere Sitzungsfrequenz im Durchschnitt mit besseren Therapieeffekten verbunden. In der Modellrechnung wurden verschiedene demografische und psychometrische Faktoren erfasst, die einen Einfluss darauf haben ob eher eine oder zwei Sitzungen pro Woche zielführend sind.
Die Autoren vergleichen Intensive versus wöchentliche kognitive Verhaltenstherapie (CBT) an Menschen mit Zwangsstörungen. Hierzu wurden n=62 Menschen in zwei Gruppen aufgeteilt, in denen n=30 14 Sitzungen einmal die Woche, und n=32 14 Sitzungen einmal pro Tag erhielten. Es wurde ein OCD-Test in Form einer Testbatterie mit mehreren Instrumenten vor, direkt nach und drei Monate nach der Therapie durchgeführt, um die Veränderungen entsprechend zu dokumentieren. Es zeigten sich ähnliche Effekte bei der Testung direkt nach der Therapie bzw. der Monate nach der Therapie zwischen der Gruppe mit der täglichen Sitzung und der Gruppe mit der wöchentlichen Sitzung.
Die Autoren führten eine Meta-Analyse der GEL (Good-Enough-Level)-Literatur durch, um verschiedene Subgruppen und deren Reaktion auf Psychotherapie bei verschiedenen Sitzungsanzahlen zu analysieren. Eine weitere Hauptintention des Reviews war es, den Verlauf der Psychotherapie auf ihre Linearität zu prüfen. Hierzu wurden N=15 Studien mit n= 114123 Patienten analysiert, wobei alle gängigen Therapietypen und Störungsklassen beinhaltet waren. Die Samples stammten aus US, UK und Schweden. Es zeigte sich, dass längere Behandlungsdauern mit höheren Start-Symptom-Levels korrelierten (r = 0.15 [95% CI = 0.08, 0.22], p < .001) und die Verbesserung langsamer verlief. Weiters zeigte sich kein generell gültiger Zusammenhang zwischen Behandlungsdauer und Therapieerfolg (r = -0.24 [95% CI = -0.70, 0.36], p = 0.27), was das Prinzip des GEL bestätigt. Weiters zeigten kürzere Behandlungsdauern öfter kurvilineare Zusammenhänge, während längere Behandlungen eher lineare Verläufe zeigten. Generell bestätigen die Autoren das GEL-Modell, und dass Therapiedauer stark variabel ist, und von der individuellen Disposition abhängt. Jedoch zeigten sich in der Analyse auch Probleme durch Studiendesign-Abweichungen, beispielsweise dass in manchen Studien Drop-Outs eingerechnet wurden, in anderen nicht. Auch zeigte sich in dieser Meta-Analyse, dass es sehr heterogene Veränderungsverläufe gibt, und die Ausgangsschwere der Symptomlage einen Einfluss auf den Verlauf hat. Die signifikante Korrelation zwischen Therapiedauer und Ausgangssymptom-Höhe beträgt über das gesamte Sample signifikant r=.15, was einen niedrigen Effekt darstellt, die Autoren vermuten hier jedoch in manchen Studien dämpfende Effekte. Auch vermuten die Autoren, dass hohe Symptomstärke beim Start der Therapie eventuell für einen Proxy-Indikator „Complexity“ steht, ein Konzept, das aus multiplen Variablen wie Symptomstärke, Persönlichkeitseigenschaften, sozioökonomische und kulturelle Faktoren besteht. Weniger „komplexe“ Fälle zeigen schnellere Ansprechgeschwindigkeiten auf Therapie, während „komplexere“ Fälle mit längerer Interventionsdauer und schlechteren Erfolgsraten verbunden sind.
Das Thema der notwendigen Therapielänge und der angemessenen Sitzungsfrequenz hat sich in diesem kurzen Literaturreview durchaus in seiner Komplexität bestätigt. Howard et al. (1986) haben das Thema der „Dosis“ aus der Pharmakologie aufgegriffen, und – nicht zuletzt aus wirtschaftlichen Gründen – auf die Psychotherapie angewandt. Allgemein kann berichtet werden, dass Psychotherapie ein höchst individuelles Unterfangen ist, und aufgrund der Vielfalt der menschlichen Natur und der Behandlungsmethoden eine starke Varianz der Reaktion und Symptomverbesserung möglich ist. Aufgrund der Relevanz wurde das Thema von zahlreichen WissenschaftlerInnen beforscht, allgemein hat sich jedoch das Problem der hohen Heterogenität der Symptomlagen und individuellen Disposition der Patienten mit der Methodenvielfalt der Psychotherapie zu einem komplexen Gesamtproblem addiert. Bereits Howard et al. (1986) zeigten, dass ca 60-65% der Patienten innerhalb der ersten sieben Sitzungen Symptomverbesserungen berichteten. Bei Ausbleiben dieser frühen Verbesserung erhöht sich das Risiko dass die Therapie nicht erfolgreich sein wird. Dies sollten Therapeuten beachten, um frühestmöglich einen möglichen Misserfolg zu erkennen.
In Hinblick auf die Anzahl der Therapiesitzungen hat sich das Prinzip des „Good Enough Level“ (GEL) als brauchbares Konzept erwiesen. Wie in Baldwin et al (2009) zu sehen, kann generell über alle Therapiearten hinweg aggregiert eine Zunahme des Therapieerfolgs mit der Nummer der Sitzungen erkennen. Hier ist jedoch anzumerken, dass bei Therapien mit niedrigerer Sitzungsanzahl schnellere Veränderungen zu messen waren, bzw. mehr Sitzungen zu flacherem Symptomabfall führte. Dies kann mit individuellen Eigenschaften des Patienten zu tun haben, in diesem Fall wäre die Sitzungsanzahl auch als Indikator für das Ansprechen des Patienten auf die Intervention zu verstehen, ein schnellerer Therapieerfolg würde somit zu einem steileren Abfall der Symptomstärke, und somit zu einer niedrigeren Sitzungszahl führen. Hier wäre es notwendig in weiteren Follow-Up-Studien die Nachhaltigkeit der therapeutischen Intervention zu kontrollieren, und in Form eines Längsschnittdesigns die Nachhaltigkeit der Therapie in ihrer jeweiligen Sitzungsanzahl in Hinblick auf ihre langfristige Wirkdauer zu prüfen. Die Autoren merken hierzu den Verdacht an, dass kürzere Therapiedauer bzw. weniger Sitzungen eventuell auch zu einem weniger nachhaltigen Therapieerfolg führen können. Im Artikel von Bone et al. (2021) wird des Weiteren gezeigt, dass kürzere Behandlungsdauern öfters kurvilineare Verbesserungseffekte zeigen, während längere Behandlungsdauern eher lineare Zusammenhänge mit der Symptomverbesserung zeigen. Auch hat sich in diesem Artikel der Zusammenhang mit der Ausgangshöhe der Symptome gezeigt, eine starke Depression hat beispielsweise einen anderen Besserungsverlauf als eine leichte Depression. Generell ist die Frage der Sitzungsanzahl jedoch stark mit der Sitzungsfrequenz gekoppelt, die wesentlich mehr Freiheitsgrade bietet als die Sitzungsanzahl. Anzumerken ist jedenfalls eine starke individuelle Komponente, es ist also jedenfalls ratsam die Sitzungsanzahl mit dem Therapiefortschritt abzugleichen.
Bei der Sitzungsfrequenz zeigte sich im Artikel von Bruijniks et al. (2022), dass die Frequenz auf den Patienten mithilfe eines Instruments (PAI, Personalized Advantage Index, Cohen et al. 2014) abgestimmt werden kann. Mit diesem Instrument ist es möglich die Sitzungsfrequenz auf die individuellen Bedürfnisse und Dispositionen des Patienten abzustimmen, was zu einem signifikanten Unterschied zu einer nicht-abgestimmten Sitzungsfrequenz führt. Die Autoren gehen aber generell von einem positiven Zusammenhang zwischen Sitzungsfrequenz und Therapieerfolg aus, im Fall der des besagten Artikels geht man also davon aus, dass zwei wöchentliche Sitzungen einen höheren Therapieerfolg bewirken als eine Sitzung pro Woche. Hier sei jedoch auch die Regelmäßigkeit der Sitzungen als wesentlicher Faktor des Aufbaus der therapeutischen Allianz erwähnt, und dass wie im Einleitungsteil erwähnt laut Reardon, Cukrowicz, Reeves, & Joiner (2002) eine hohe Sitzungsfrequenz über kurze Zeit zu höherem Therapieerfolg führen kann, bei längeren Therapien aber eher eine niedrigere Frequenz gewäht werden soll. Zu einem gänzlich anderen Ergebnis kamen Storch et al. (2008) in ihrer Studie der Auswirkung von Sitzungsfrequenz speziell bei Zwangsstörungen (OCD). Die Autoren konnten keinen signifikanten Unterschied zwischen der Verbesserung nach 14 täglichen Sitzungen verglichen mit 14 wöchentlichen Sitzungen feststellen. Dies galt für die Testung unmittelbar nach Therapieabschluss, sowie in einem Follow-Up 3 Monate nach Therapieabschluss. Dieses Ergebnis kann als weiterer Hinweis auf die Notwendigkeit der individuellen Therapiegestaltung verstanden werden, da wohl verschiedene Störungstypen bzw. Therapiearten in komplexer Interaktion mit Persönlichkeitsdisposition und demographischen Daten zu verschiedenen Therapiefrequenzen führt. Zusammenfassend sollte der Bedarf an weiterer Forschung an der Interaktion zwischen Therapiedauer, Sitzungsfrequenz und maßgeblichen Faktoren zur Bestimmung des richtigen Modus erwähnt werden. Dies sollte abhängig von der Art der Störung, der Art der Therapie, und individuellen Patientendaten in Form eines multifaktoriellen Modelles bestimmt werden können. Aufgrund des steigenden Bedarfes an Psychotherapie, und dem damit verbundenen Ressourcenthema ist die Erforschung der nötigen Dosis hoch relevant, und bietet viel Forschungsraum für zukünftige Studien. Diese Faktoren sind allesamt in die Erfolgsfaktoren von Psychotherapie einzuordnen, und sind somit dabei behilflich dem psychologischen Therapeutenpersonal die richtige Auslegung der Intervention vorzunehmen, um dem Patienten die bestmögliche Hilfeleistung anbieten zu können.
Baldwin SA, Berkeljon A, Atkins DC, Olsen JA, Nielsen SL. Rates of change in naturalistic psychotherapy: contrasting dose-effect and good-enough level models of change. J Consult Clin Psychol. 2009 Apr;77(2):203-11. https://doi: 10.1037/a0015235 PMID: 19309180.
Barkham, M., Connell, J., Stiles, W. B., Miles, J. N. V., Margison, F., Evans, C., & MellorClark, J. (2006). Dose-effect relations and responsive regulation of treatment duration: The good enough level. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 74(1), 160-167. https://doi:10.1037/0022-006X.74.1.160
Bohni, M. K., Spindler, H., Arendt, M., Hougaard, E., & Rosenberg, N. K. (2009). A randomized study of massed three-week cognitive behavioural therapy schedule for panic disorder. Acta Psychiatrica Scandinavica, 120(3), 187-195. https://doi:10.1111/j.1600-0447.2009.01358
Bruijniks, S. J., van Bronswijk, S. C., DeRubeis, R. J., Delgadillo, J., Cuijpers, P., & Huibers, M. J. (2022). Individual differences in response to once versus twice weekly sessions of CBT and IPT for depression. Journal of consulting and clinical psychology, 90(1), 5.
Bruijniks SJ, Bosmans J, Peeters FP, Hollon SD, van Oppen P, van den Boogaard M, Dingemanse P, Cuijpers P, Arntz A, Franx G, Huibers MJ. Frequency and change mechanisms of psychotherapy among depressed patients: study protocol for a multicenter randomized trial comparing twice-weekly versus once-weekly sessions of CBT and IPT. BMC Psychiatry. 2015 Jun 30;15:137. https://doi: 10.1186/s12888-015-0532-8. PMID: 26122891; PMCID: PMC4486419.
Bone C, Delgadillo J, Barkham M. A systematic review and meta-analysis of the good-enough level (GEL) literature. J Couns Psychol. 2021 Mar;68(2):219-231. https://doi: 10.1037/cou0000521. Epub 2020 Oct 22. PMID: 33090874.
Callahan, J. L., & Hynan, M. T. (2005). Models of psychotherapy outcome: Are they applicable in training clinics? Psychological Services, 2(1), 65-69. https://doi:10.1037/1541-1559.2.1.65
Carrere, R. (2010). Psychoanalysis conducted at reduced frequencies. Psychoanalytic Psychology, 27(2), 153-163. https://doi:10.1037/a0019415
Erekson, D., Lambert, M., & Eggett, D. (2015). The relationship between session frequency and psychotherapy outcome in a naturalistic setting. Journal of Counseling and Clinical Psychology, 83(6), 1097-1107. http://dx.doi.org/10.1037/a0039774
Freedman, N., Hoffenberg, J. D., Vorus, N., & Frosch, A. (1999). The effectiveness of psychoanalytic psychotherapy: The role of treatment duration, frequency of sessions, and the therapeutic relationship. Journal of the American Psychoanalytic Association, 47(3), 741-772. https://doi:10.1177/00030651990470031001
Gallas, C., H. Kächele, et al. (2008). "Inanspruchnahme, Verlauf und Ergebnis ambulanter Psychotherapie: Befunde der TRANS-OP Studie und deren Implikationen für die Richtlinienpsychotherapie." Psychotherapeut 56(6): 414-423.
Gedo, P. M., & Cohler, B. J. (1992). Session frequency, regressive intensity, and the psychoanalytic process. Psychoanalytic Psychology, 9(2), 245-249. https://doi:10.1037/h0079357
Howard, K., Kopta, S., Krause, M., & Orlinsky, D. (1986). The dose-effect relationship in psychotherapy. American Psychologist, 41(2), 159–164.
Kraft, S., Puschner, B., & Kordy, H. (2006). Treatment intensity and regularity in early outpatient psychotherapy and its relation to outcome. Clinical Psychology & Psychotherapy, 13(6), 397-404. https://doi:10.1002/cpp.505
Lambert, M. J. (1992). Psychotherapy outcome research: Implications for integrative and eclectic therapists. In J. C. Norcross & M. R. Goldfried (Hrsg.), Psychotherapy integration (S. 94–129). New York: Basic Books.
Lambert, M. J. (2013). The efficacy and effectiveness of psychotherapy. In: Lambert, M. J. (Hrsg.), Bergin and Garfield’s handbook of psychotherapy and behavior change, 6. Aufl. (S. 169–218). Hoboken, N.J.: Wiley.
Lynch, Margaret McCoy, "Factors Influencing Successful Psychotherapy Outcomes" (2012). Social Work Master’s Clinical Research Papers. 72.
McConkie Erekson, David (2013), Scheduled Healing: The Relationship Between Session Frequency and Psychotherapy Outcome in a Naturalistic Setting [Doctoral dissertation/Brigham Young University-Department of Psychology]
Orlinsky, D. E. (2009). The “generic model of psychotherapy” after 25 years: Evolution of a research-based metatheory. Journal of Psychotherapy Integration, 19(4), 319-339. Https://doi:10.1037/a0017973
Pim Cuijpers, Marcus Huibers, David Daniel Ebert, Sander L. Koole, Gerhard Andersson,
How much psychotherapy is needed to treat depression? A metaregression analysis,
Journal of Affective Disorders, Volume 149, Issues 1–3, 2013, Pages 1-13,
ISSN 0165-0327, https://doi.org/10.1016/j.jad.2013.02.030.
Reardon, M. L., Cukrowicz, K. C., Reeves, M. D., & Joiner, T. E., Jr. (2002). Duration and regularity of therapy attendance as predictors of treatment outcome in an adult outpatient population. Psychotherapy Research, 12(3), 273-285. https://doi:10.1093/ptr/12.3.273
Sandell, R., Blomberg, J., Lazar, A., Carlsson, J., Broberg, J., & Schubert, J. (2000). Varieties of long-term outcome among patients in psychoanalysis and long-term psychotherapy: A review of findings in the Stockholm outcome of psychoanalysis and psychotherapy project (STOPP). The International Journal of Psychoanalysis, 81(5), 921-942. https://doi:10.1516/0020757001600291
Sandell, R., Blomberg, J., & Lazar, A. (2002). Time matters: On temporal interactions in longterm follow-up of long-term psychotherapies. Psychotherapy Research, 12(1), 39-58. doi:10.1093/ptr/12.1.39
Stiles, W. B., Barkham, M., Connell, J., & Mellor-Clark, J. (2008). Responsive regulation of treatment duration in routine practice in united kingdom primary care settings: 61 Replication in a larger sample. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 76(2), 298-305. htpps://doi:10.1037/0022-006X.76.2.298
Storch EA, Merlo LJ, Lehmkuhl H, Geffken GR, Jacob M, Ricketts E, Murphy TK, Goodman WK. Cognitive-behavioral therapy for obsessive-compulsive disorder: a non-randomized comparison of intensive and weekly approaches. J Anxiety Disord. 2008 Oct;22(7):1146-58. https://doi: 10.1016/j.janxdis.2007.12.001. Epub 2007 Dec 23. PMID: 18242950.
コメント